Faça-se membro da APO

Por favor, preencha este formulário de forma a enviar o seu pedido para se tornar membro da APO - Associação Portugesa de Otoneurologia.

Os campos assinalados com * são de preenchimento obrigatório.

Nome*

Número da Cédula Profissional

Morada*

Número de Contribuinte*

Email*

Local de trabalho

Grau da Carreira Hospitalar ou Académica (se aplicável)

Informações necessárias para o débito directo das quotas

NIB (território nacional)

IBAN / SWIFT (estrangeiro)

Introduza os caracteres